【医保须知】《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》4月1日起正式施行——筑牢医保基金安全防线，守好群众“

《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》(以下简称《实施细则》)已于2026年4月1日起正式施行。该细则共5章46条，由国家医疗保障局令(第7号)公布，是对《医疗保障基金使用监督管理条例》的进一步完善与细化，为基金监管提供了操作性更强的制度依据。《实施细则》从基金使用、监督管理、法律责任等方面作出细化规定，旨在严厉打击欺诈骗保行为，维护医保基金安全。

一、欺诈骗保“零容忍”，这些红线不可碰!

《实施细则》明确界定了欺诈骗保行为的认定标准，为精准打击相关违法行为提供了坚实的法治保障。

·禁止以“车接车送、减免费用、给好处费、赠送米面油”等方式诱导住院：定点医药机构通过说服、虚假宣传、违规减免费用、提供额外财物(服务)等方式，诱使引导他人冒名或者虚假就医、购药的，可以认定为欺诈骗保。个人在明知他人实施欺诈骗保行为，仍然参与其组织的违法活动，并接受赠予财物、减免费用或者提供额外服务的，同样可以按照欺诈骗保进行处罚。

·禁止倒卖“回流药”：定点医药机构组织他人利用医保骗保购买药品、医用耗材后，非法收购、销售的，可以认定为欺诈骗保。参保人员将医保基金已支付的药品、医用耗材、医疗服务项目等进行转卖的，可以认定属于《条例》规定的转卖药品行为。药品追溯码可以作为医保部门执法取证的依据。

·禁止协助他人冒名或虚假就医购药：定点医药机构及其工作人员明知他人以骗保为目的，冒名或者虚假就医、购药，仍然协助其就医、购药的，可以认定为欺诈骗保。

·禁止个人违规使用医保凭证：将本人医保凭证长期交由他人使用并获利的，可以认定为骗保。通过造假骗取医保待遇、出租出借医保凭证非法获利、冒名享受医保待遇、重复享受待遇等均属违法行为。

·禁止组织骗保等严重违法行为：组织骗保、倒卖医保药品、伪造资料等12类严重违法行为，一经发现将移送公安机关处理。

二、严格监管与信用管理，违规行为必受惩处

对涉及欺诈骗保的机构，坚决解除或中止医保定点协议，严格按规定限期不予受理定点申请，对相关人员予以医保支付资格记分处理。细则还明确了基金损失计算时点、支付方式改革下的违法行为认定等基层实践关注的问题。

对于参保人员，细则建立了违法使用医保基金分级分类信用管理机制，根据违法情形可以采取法治教育、守法承诺、加强审核复核、限制定点范围、加强智能提醒、公开违法违规信息等措施。

细则坚持宽严相济，对于轻微违法且主动改正、及时退回相关费用的，设置了“首违慎罚”和“轻微不罚”条款——让严重违法违规者付出代价，也给主动纠错的机构和个人改过的机会。

三、医保基金安全，需要你我共同守护

维护医保基金安全，人人有责。如您发现欺诈骗保行为，可通过以下渠道进行举报：

国家医保局打击欺诈骗保举报电话：010-89061396、010-89061397

举报邮箱：jubao@nhsa.gov.cn

【温馨提示】

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，医保基金安全关系着广大群众的切身利益和医疗保障制度的健康可持续发展。《实施细则》的施行，为医保基金监管提供了更加有力的法律武器。请广大患者和家属朋友们增强法律意识，自觉遵守医保规定，切勿触碰欺诈骗保红线。如您对医保政策有任何疑问，欢迎咨询医院医保办公室。